Microempelt Capil-lar / Test Virtual

Ets un bon Candidat / a per al Microempelt Capil-lar?

---

Test i consulta virtual per saber si és bon candidat per al microempelt Capil-lar (trasplantament de cabells) o altres teràpies per solucionar la seva caiguda de cabell.

Tota la informació facilitada és confidencial.

Mitjançant aquest formulari, obtindrà tota la informació necessària a través del teu telèfon o email, si és un candidat / a idoni / a per al microempelt Capil-lar (trasplantament de cabells) o altres possibles teràpies per solucionar la seva caiguda del cabell.

Aquest test virtual no pretén ser un substitut del consell mèdic informat i no ha de prendre cap acció abans de consultar amb un professional de la salut.

IMPORTANT

• Tota la informació facilitada és confidencial.
• Les dades personals que es recopilen en aquesta consulta virtual només es faran servir per respondre-hi.
• Les seves dades es destinaran exclusivament per rebre la informació que vostè ha sol · licitat, d'acord la llei de protecció de dades de la Llei orgànica 15/1999, de 13 de desembre, que es refereix a la protecció de dades de caràcter personal (LOPD). En cap cas es cediran aquestes dades a tercers ni es comercialitzarà amb ells, sense la seva expressa autorització prèvia. Sempre podrà exercitar el seu dret d'accés, oposició, rectificació i / o cancel · lació dels mateixos, de conformitat amb el que disposa la legislació vigent en matèria de protecció de dades. Les dades seran verificats i totes aquelles peticions que continguin dades falses o errònies seran descartades. Veure Política de Privacitat

Els camps marcats amb * són obligatoris, si deixa de marcar algun camp obligatori no es va activar la casella ENVIAR.

 

Pas 1 de 6

DADES PERSONALS

Nom: (*) Cognoms: (*)
Edat: (*) Sexe: (*)
Direcció: (*) Ciutat: (*)
Codi Postal: (*) Pais: (*)
E-mail: (*) Telèfon: (*)

Pas 1 de 6

HISTORIAL

A quina edat va començar a perdre el seu cabell? Als (*) anys
Ha anat en augment des del principi? (*)
Si No
¿S'ha estabilitzat amb el temps? (*)
Si No Si és Dona quin és el seu tipus de calvície d'aquestes imatges? (*)

Tipus 1

Tipus 2

Tipus 3

Tipus 4

Tipus 5

Tipus 6

Tipus 7

Si és Home quin és el seu tipus de calvície d'aquestes imatges? (*)

Tipus I

Tipus II

Tipus III

Tipus IV

Tipus V

Tipus VI

Tipus VII

En la seva família hi ha altres persones amb el mateix problema?(*) Si No
Si és afirmatiu indiqui cada cas, l'edat i el tipus de calvície que tenen segons les imatges adjuntes.

Pare	Mare
Tipus: Tipo I Tipo II Tipo III Tipo IV Tipo V Tipo VI Tipo VII	Tipus: Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 Tipo 4 Tipo 5 Tipo 6 Tipo 7
Edat:	Edat:
Avi part Paterna	Avi part Materna
Tipus: Tipo I Tipo II Tipo III Tipo IV Tipo V Tipo VI Tipo VII	Tipus: Tipo I Tipo II Tipo III Tipo IV Tipo V Tipo VI Tipo VII
Edat:	Edat:
Àvia part Paterna	Àvia part Materna
Tipus: Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 Tipo 4 Tipo 5 Tipo 6 Tipo 7	Tipus: Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 Tipo 4 Tipo 5 Tipo 6 Tipo 7
Edat:	Edat:

Pas 3 de 6

TRACTAMENTS SEGUIDO

¿Ha seguit un tractament mèdic? Vitamines Propecia Minoxidil
Si és positiu Quina i que resultats ha obtingut?
¿S'ha fet algun altre tipus de tractament per a la seva calvície sense cirurgia? (*) Si No
Si és positiu Quina i que resultats ha obtingut?
¿S'ha fet un trasplantament capil lar anteriorment?(*) Si No
Quant Fa?
Si és positiu Quina i que resultats ha obtingut?

Pas 4 de 6

TIPUS DE CABELLO

Com és el teu cabell?(*) Molt Fino Fino Mitjà Gruix
De quin color és el cabell d'origen?(*) Pelirojo Rubió Castaño Moreno Negre
Té el cabell gris?(*) Si No
Ho té totalment blanc?(*) Si No
La densitat del seu cabell situada damunt del clatell li sembla important?(*) Si No
Quin tipus de cabell té ?:(*) Gras Normal Sec Caspa

Pas 5 de 6

CURA DEL CABELL

Cada quant es renta el cap? Quin tipus de xampú utilitza?
Utilitza altres productes per a la cura del cabell? Si No
Si és afirmatiu Quins i amb quina assiduïtat?

SALUT ACTUAL

¿Pateix d'una malaltia crònica?(*) Si No
Si és positiu, quina?
Pren medicaments?(*) Si No
Si és positiu, quina?
És al lèrgic/a?(*) Si No
Si és positiu, què?
Fuma?(*) Si No

Pas 6 de 6

PRESA DE DECISIÓ, PERSPECTIVES, DUBTES I PREGUNTES

Si té pensat en fer un Trasplantament o Microempelt Capilar, quan desitjaria fer la cirurgia?
Què dubtes i preguntes té?

FOTOGRAFIES

És obligatori enviar 3 fotografies en JPG d'un màxim de 500 kb. cadascuna, per tal de poder fer una avaluació precisa.
Fotografia de front amb el cap inclinat lleugerament cap endavant: (*)
Fotografia de banda: (*)
Foto de la coroneta: (*)

Autoritzo a Instituto Clínico Capilar y Estético Tricoláser S.L. enviar a l'email facilitat, publicitat i promocions dels tractaments que realitzen i he llegit i accepto la Política de confidencialitat sobre Protecció de Dades.

Pujar