Microinjerto Capilar / Test Virtual

¿Eres un buen Candidato/a para el Microinjerto Capilar?

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Test y consulta virtual para saber si es buen candidato para el Microinjerto Capilar (trasplante de pelo) u otras terapias para solucionar su caída de cabello.

Mediante este formulario, obtendrá toda la información necesaria a través de tu teléfono o email, si es un candidato/a  idóneo/a para el Microinjerto Capilar (trasplante de pelo) u otras posibles terapias para solucionar su caída del cabello.

IMPORTANTE

• Toda la información facilitada es confidencial.
• Los datos personales que se recopilen en esta  consulta virtual  solo se usarán para responder a ella.
• Sus datos se destinarán exclusivamente para recibir la información que usted ha solicitado, de acuerdo la ley de protección de datos de la Ley orgánica 15/1999, de 13 de Diciembre, que se refiere a la protección de datos de carácter personal (LOPD). En ningún caso se cederán dichos datos a terceros ni se comercializará con ellos, sin su expresa autorización previa. Siempre podrá ejercitar su derecho de acceso, oposición, rectificación y/o cancelación de los mismos, de conformidad con lo dispuesto en la legislación vigente en materia de protección de datos. Los datos serán verificados y todas aquellas peticiones que contengan datos falsos o erróneos serán descartadas. Ver Politica de Privacidad

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Paso 1 de 6

DATOS PERSONALES

Nombre: (*) Apellidos: (*)
Edad: (*) Sexo : (*)
Dirección: (*) Ciudad : (*)
Código Postal: (*) Pais: (*)
E-mail: (*) Teléfono: (*)

Paso 2 de 6

HISTORIAL

¿A qué edad empezó a perder su cabello? A los (*) años
¿Ha ido en aumento desde el principio?(*)
Si No
¿Se ha estabilizado con el tiempo?(*)
Si No ¿Si es Mujer cuál es su tipo de calvicie de estas imágenes?(*)

Tipo 1

Tipo 2

Tipo 3

Tipo 4

Tipo 5

Tipo 6

Tipo 7

¿Si es Hombre cuál es su tipo de calvicie de estas imágenes?(*)

Tipo I

Tipo II

Tipo III

Tipo IV

Tipo V

Tipo VI

Tipo VII

¿En su familia hay otras personas con el mismo problema?(*) Si No
Si es afirmativo indique cada caso, la edad y el tipo de calvicie que tienen según las imágenes adjuntas.

Padre	Madre
Tipo: Tipo I Tipo II Tipo III Tipo IV Tipo V Tipo VI Tipo VII	Tipo: Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 Tipo 4 Tipo 5 Tipo 6 Tipo 7
Edad:	Edad:
Abuelo parte paterna	Abuelo parte materna
Tipo: Tipo I Tipo II Tipo III Tipo IV Tipo V Tipo VI Tipo VII	Tipo: Tipo I Tipo II Tipo III Tipo IV Tipo V Tipo VI Tipo VII
Edad:	Edad:
Abuela parte paterna	Abuela parte materna
Tipo: Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 Tipo 4 Tipo 5 Tipo 6 Tipo 7	Tipo: Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 Tipo 4 Tipo 5 Tipo 6 Tipo 7
Edad:	Edad:

Paso 3 de 6

TRATAMIENTOS SEGUIDOS

¿Ha seguido un tratamiento médico? Vitaminas Propecia Minoxidil
Si es positivo ¿Cuál y que resultados ha obtenido?
¿Se ha hecho algún otro tipo de tratamiento para su calvicie sin cirugía?(*) Si No
Si es positivo ¿Cuál y que resultados ha obtenido?
¿Se ha hecho un trasplante capilar anteriormente?(*) Si No
¿Cuánto Hace?
Si es positivo ¿Cuál y que resultados ha obtenido?

Paso 4 de 6

TIPO DE CABELLO

¿Cómo es su cabello?(*) Muy Fino Fino Mediano Grueso
¿De qué color es su pelo de origen?(*) Pelirojo Rubio Castaño Moreno Negro
¿Tiene el cabello gris?(*) Si No
¿Lo tiene totalmente blanco?(*) Si No
¿La densidad de su cabello situada encima de la nuca le parece importante?(*) Si No
¿Qué tipo de cabello tiene?:(*) Graso Normal Seco Caspa

Paso 5 de 6

CUIDADO DEL CABELLO

¿Cada cuanto se lava la cabeza? ¿Qué tipo de champú utiliza?
¿Utiliza otros productos para el cuidado del cabello? Si No
Si es afirmativo ¿Cuáles y con qué asiduidad?

SALUD ACTUAL

¿Sufre de una enfermedad crónica?(*) Si No
Si es positivo, cuál?
¿Toma medicamentos?(*) Si No
Si es positivo, cuál?
¿Es alérgico/a?(*) Si No
Si es positivo, qué?
¿Fuma?(*) Si No

Paso 6 de 6

TOMA DE DECISIÓN, PERSPECTIVAS, DUDAS Y PREGUNTAS

¿Si tiene pensado en realizarse un Trasplante o Microinjerto Capilar, cuándo desearía hacerse la cirugía?
¿Qué dudas y preguntas tiene?

FOTOGRAFIAS

Es obligatorio enviar 3 fotografías en JPG de un máximo de 500 kb. cada una, para poderle hacer una evaluación precisa.
Foto de frente con la cabeza inclinada ligeramente hacia delante: (*)
Foto de lado: (*)
Foto de la coronilla : (*)

Autorizo al Instituto Clínico Capilar y Estético Tricoláser S.L. enviar al email facilitado, publicidad y promociones de los tratamientos que realizan y he leído y acepto la Politica de confidencialidad sobre Protección de Datos.

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